Приложение к Постановлению от 25.02.2013 г № 1388 Административный регламент
Начальнику отдела опеки и попечительства
администрации городского округа - город
Волжский Волгоградской области
от (фамилия, имя, отчество заявителя, адрес
фактического проживания, контактный телефон)
Заявление
Я, (фамилия, имя, отчество заявителя), являюсь попечителем (приемным
родителем) (фамилия, имя, отчество и дата рождения подопечного). Прошу Вас
дать разрешение на раздельное проживание со мной моего подопечного в связи
с (указываются причины необходимости данного разрешения).
Дата подпись /расшифровка подписи/