Приложение к Постановлению от 25.02.2013 г № 1388 Административный регламент
Начальнику отдела опеки и попечительства
администрации городского округа - город
Волжский Волгоградской области
от (фамилия, имя, отчество заявителя, адрес
фактического проживания, контактный телефон)
Заявление
Я, (фамилия, имя, отчество и дата рождения подопечного), являюсь
подопечным (фамилия, имя, отчество попечителя (приемного родителя). Прошу
Вас дать разрешение на раздельное проживание меня с моим попечителем
(приемным родителем) в связи с (указываются причины необходимости данного
разрешения).
Дата подпись /расшифровка подписи/