Приложение к Постановлению от 25.02.2013 г № 71 Положение
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование учредителя или лица, которому такие полномочия
предоставлены учредителем)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
руководителя муниципального учреждения, учредителем которого является
администрация Чернышковского муниципального района
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31
декабря 20__ г. моей (моего) ______________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,
несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах
в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по
состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
___________________________________________________________________________
1
Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из
несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения, который
представляет сведения.
1
Раздел 1. Сведения о доходах
┌───┬───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Вид дохода │ - │
│п/п│ │ Величина дохода │
│ │ │ (руб.) │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 1 │Доход по основному месту работы │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 2 │Доход от педагогической деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 3 │Доход от научной деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 4 │Доход от иной творческой деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 5 │Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ │
│ │организациях │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 6 │Доход от ценных бумаг и долей участия в │ │
│ │коммерческих организациях │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 7 │Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │1) │ │
│ │2) │ │
│ │3) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 8 │Итого доход за отчетный период │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
________________________________
1
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
2
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
┌───┬─────────────────────────────────┬───────────────┬───────────┬───────┐
│ N │ Вид и наименование имущества │ Вид │ Место │Площадь│
│п/п│ │ - │нахождения │(кв. м)│
│ │ │ собственности │ (адрес) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
│ │ │ │ │ │
│ 1 │ - │ │ │ │
│ │Земельные участки : │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┼───────┤
│ 2 │Жилые дома: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┼───────┤
│ 3 │Квартиры: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┼───────┤
│ 4 │Дачи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┼───────┤
│ 5 │Гаражи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┼───────┤
│ 6 │Иное недвижимое имущество: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
└───┴─────────────────────────────────┴───────────────┴───────────┴───────┘
________________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения,
который представляет сведения.
2
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
┌───┬───────────────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Вид и марка транспортного │ Вид │ Место регистрации │
│п/п│ средства │ - │ │
│ │ │ собственности │ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
│ │ │ │ │
│ 1 │Автомобили легковые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│ 2 │Автомобили грузовые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│ 3 │Автоприцепы: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│ 4 │Мототранспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│ 5 │Сельскохозяйственная техника: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│ 6 │Водный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│ 7 │Воздушный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│ 8 │Иные транспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
└───┴───────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────────┘
________________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения,
который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
┌───┬─────────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┬───────────┐
│ N │ Наименование и адрес │ Вид и │ Дата │Номер счета│ Остаток │
│п/п│банка или иной кредитной │ валюта │открытия│ │ - │
│ │ организации │ - │ счета │ │ на счете │
│ │ │ счета │ │ │ (руб.) │
├───┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────────────────┴──────────┴────────┴───────────┴───────────┘
________________________________
1
Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие)
и валюта счета.
2
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в
иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
┌───┬────────────────────────┬────────────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ N │ Наименование и │Место нахождения│Уставный│ Доля │Основание│
│п/п│организационно-правовая │ организации │ - │ - │ - │
│ │ - │ (адрес) │капитал │участия │ участия │
│ │ форма организации │ │ (руб.) │ │ │
├───┼────────────────────────┼────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────────────────────┼────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────┴────────────────┴────────┴────────┴─────────┘
________________________________
1
Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и
ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с
ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и
другие).
2
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
3
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
4
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор,
приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
┌───┬───────────────┬─────────────────┬─────────────┬──────────┬──────────┐
│ N │ Вид ценной │Лицо, выпустившее│ Номинальная │ Общее │ Общая │
│п/п│ - │ ценную бумагу │ величина │количество│ - │
│ │ бумаги │ │обязательства│ │стоимость │
│ │ │ │ (руб.) │ │ (руб.) │
├───┼───────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────┴─────────────────┴─────────────┴──────────┴──────────┘
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие
в коммерческих организациях".
2
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости
их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости
или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной
валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную
дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
1
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
┌───┬──────────────┬────────────────┬───────────────┬───────────┬─────────┐
│ N │ - │ Вид и сроки │ Основание │ Место │ Площадь │
│п/п│Вид имущества │ - │ - │нахождения │ (кв. м) │
│ │ │ пользования │ пользования │ (адрес) │ │
├───┼──────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────┴────────────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘
________________________________
1
Указываются по состоянию на отчетную дату.
2
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,
дача и другие).
3
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие)
и сроки пользования.
4
Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и
другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
1
5.2. Прочие обязательства
┌───┬──────────────┬────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────┐
│ N │ Содержание │ Кредитор │ Основание │ Сумма │Условия │
│п/п│ - │ - │ - │ - │обязатель-│
│ │обязательства │ (должник) │ возникновения │обязательства │ - │
│ │ │ │ │ (руб.) │ства │
├───┼──────────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────┴────────────┴───────────────┴──────────────┴──────────┘
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" ____________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись руководителя муниципального учреждения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
________________________________
1
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового
характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты
труда, установленный на отчетную дату.
2
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4
Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
5
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
6
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.