Приложение к Постановлению от 12.03.2013 г № 344-П
Главе администрации
Камышинского муниципального района
В.Я.Ерофееву
от _______________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
__________________________________________
паспорт __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________
__________________________________________
проживает ________________________________
(город, село, улица, дом)
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении служебного
жилого помещения специализированного жилищного фонда
Прошу Вас поставить меня на учет в качестве нуждающегося в
предоставлении служебного жилого помещения.
Состав семьи:
супруга (супруг)
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия __________ N __________, выданный __________________________
"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: ____________________________
__________________________________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ___________________________________________;
дети:
1) ________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий
личность ребенка): серия ________________ N ______________________________,
выданный ______________________________________________ "__" __________ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________,
2) ________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий
личность ребенка): серия ________________ N ______________________________,
выданный ______________________________________________ "__" __________ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________,
3) ________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий
личность ребенка): серия ________________ N ______________________________,
выданный ______________________________________________ "__" __________ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________,
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _______ N _________________________________________________,
выданный ________________________________________ "__" ___________ ____ г.;
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _______ N _________________________________________________,
выданный_________________________________________ "__" ___________ ____ г.;
К заявлению прилагаются следующие документы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______________ 20__ г. _________________ _______________________
дата подпись заявителя расшифровка подписи