Приложение к Постановлению от 15.03.2013 г № 565 Административный регламент
Форма
Главе администрации ________________
района Волгограда __________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о временном устройстве ребенка в организацию
(для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
социальной защиты населения)
О себе сообщаю следующее:
Ф.И.О. ___________________________________________________________________,
дата и место рождения ____________________________________________________,
место жительства __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт N ____________ серия ___________ выдан ____________________________
__________________________________________________________________________,
семейное положение _____________ отношение к ребенку _____________________.
Прошу принять моего ребенка ___________________________________________
____________________________________ "__" _____________ 20__ года рождения,
родившегося в родильном доме N ___________________________________________,
(наименование района, города)
в _________________________________________________________________________
(наименование организации: дом ребенка, детский дом, школа-интернат,
приют)
на срок ____________ месяцев.
Причина _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в
указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании
(посещения, получение информации по телефону, касающейся ребенка)
администрация учреждения имеет право предъявить в суд иск о лишении меня
родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка ___________.
________________________ __________________ _______________________
(Ф.И.О. заявителя) (дата) (подпись заявителя)