Приложение к Постановлению от 20.03.2013 г № 215 Административный регламент


Для юридических лиц:                   В Администрацию Старополтавского
                                       муниципального района
Организационно-правовая форма и
полное наименование организации        от _________________________________
Юридический адрес                         (Ф.И.О., адрес местожительства)
Адрес для почтового отправления        ____________________________________
Контактные телефоны                    ____________________________________
Электронный адрес (при наличии)        ____________________________________
Иные сведения                          ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       Телефон ____________________________
                             ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
    1. Прошу  предоставить  в собственность (бесплатно, за плату) земельный
участок
___________________________________________________________________________
Земельный участок площадью _____________________ кв. м,
местоположение земельного участка: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
кадастровый номер __________________________
вид разрешенного использования участка ____________________________________
___________________________________________________________________________
    (разрешенное      использование     земельного     участка     согласно
правоустанавливающим документам на землю)
    Настоящим  в  порядке  и  на условиях, определенных Федеральным законом
Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю
согласие   ответственному   исполнителю,   а  также  организатору  оказания
предоставления  муниципальной  услуги на обработку, хранение, уничтожение и
на  передачу  персональных  данных  заинтересованным сторонам, на основании
официального запроса, в рамках их компетенции. Настоящее согласие действует
в  течение  срока, установленного для хранения материалов по предоставлению
муниципальных   услуг,  номенклатурой  дел  Администрации  Старополтавского
муниципального  района.  Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной в
письменной форме.
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                (подпись)                       (Ф.И.О.)
                                        "____" _____________________ 20  г.
                                        (дата)  заявления (запроса)