Приложение к Постановлению от 25.03.2013 г № 2102 Административный регламент
Сведения о заявителе: Кому адресован документ:
___________________________________________ ______________________________
(полное наименование организации и
организационно-правовой формы юридического
лица) в лице (для юридических лиц)
___________________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного
уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
________________________ (вид документа)
________________________ (серия, номер)
________________________ (кем, когда выдан)
Адрес фактического проживания
(места нахождения)
___________________________________________
ОГРН (для юридических лиц)
___________________________________________
Контактная информация
Тел. ______________________________________
Эл. почта _________________________________
(при предоставлении услуги
в электронном виде)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить муниципальную услугу "Выдача справки о задолженности
по арендной плате за земельные участки" в отношении земельного участка,
расположенного по адресу: ________________________________________________.
Вид разрешенного использования земельного участка ________________________.
Площадь земельного участка _______________________________________________.
Дата и номер договора аренды _____________________________________________.
Перечень документов, необходимых для получения услуги, и согласие на
обработку персональных данных прилагаю. Конечный результат предоставления
услуги прошу:
___________________________________________________________________________
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту
нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
___________________________________________________________________________
Справку о задолженности по арендной плате за земельные участки прошу:
вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту
нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Подпись
___________________ ____________________________________
(расшифровка подписи)
Дата _____________________
Заявление принято:
Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием заявления _____________________________
Подпись
___________________ ____________________________________
(расшифровка подписи)
Сведения о заявителе: Кому адресован документ:
_______________________________ _________________________________________
(Ф.И.О.) (наименование органа власти, организации)
Адрес:
_______________________________ _________________________________________
Документ, удостоверяющий (должность)
личность
_______________________________ _________________________________________
(вид документа) (Ф.И.О. должностного лица)
_______________________________
(серия, номер)
_______________________________
(кем, когда выдан)