Приложение к Постановлению от 25.03.2013 г № 2102 Административный регламент


Сведения о заявителе:                           Кому адресован документ:
___________________________________________  ______________________________
(полное наименование организации и
организационно-правовой формы юридического
лица) в лице (для юридических лиц)
___________________________________________
      (Ф.И.О. руководителя или иного
           уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
________________________ (вид документа)
________________________ (серия, номер)
________________________ (кем, когда выдан)
Адрес фактического проживания
(места нахождения)
___________________________________________
ОГРН (для юридических лиц)
___________________________________________
Контактная информация
Тел. ______________________________________
Эл. почта _________________________________
             (при предоставлении услуги
                в электронном виде)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить муниципальную услугу "Выдача справки о задолженности
по арендной плате за земельные участки"  в  отношении  земельного  участка,
расположенного по адресу: ________________________________________________.
Вид разрешенного использования земельного участка ________________________.
Площадь земельного участка _______________________________________________.
Дата и номер договора аренды _____________________________________________.
Перечень документов,  необходимых  для  получения  услуги,  и  согласие  на
обработку персональных данных прилагаю. Конечный  результат  предоставления
услуги прошу:
___________________________________________________________________________
вручить лично,  направить   по   месту   фактического   проживания   (месту
нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
___________________________________________________________________________
Справку о задолженности по арендной  плате  за   земельные  участки  прошу:
вручить   лично,  направить  по  месту  фактического   проживания    (месту
нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Подпись
___________________ ____________________________________
                            (расшифровка подписи)
Дата _____________________
Заявление принято:
Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием заявления _____________________________
Подпись
___________________ ____________________________________
                            (расшифровка подписи)
Сведения о заявителе:                      Кому адресован документ:
_______________________________   _________________________________________
           (Ф.И.О.)               (наименование органа власти, организации)
Адрес:
_______________________________   _________________________________________
   Документ, удостоверяющий                      (должность)
         личность
_______________________________   _________________________________________
(вид документа)                          (Ф.И.О. должностного лица)
_______________________________
(серия, номер)
_______________________________
(кем, когда выдан)