Номер бланка удостоверения | Дата выдачи удостоверения члену административной комиссии | Номер по журналу выдачи удостоверений | Подпись лица, ответственного за учет бланков удостоверений | Дата сдачи (изъятия) удостоверений | Сведения об уничтожении сданного (изъятого) удостоверения (дата, номер акта) | Подпись лица, ответственного за учет бланков удостоверений |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |