Приложение к Постановлению от 06.05.2006 г № 1043 Положение


                               АКТ
                      обследования помещения
N __________________               _______________________________
                                                (дата)
_________________________________________________________________.
   (месторасположение помещения, в том числе наименование улицы,
                     номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ___________________________
_________________________________________________________________,
     (кем назначена, наименование района, дата, номер решения
                        о созыве комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
                     (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
__________________________________________________________________
           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
__________________________________________________________________
   (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
         наименование организации и занимаемая должность -
                      для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения__________________
_________________________________________________________________.
 (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
                         в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания,   оборудования   и  механизмов   и   прилегающей  к зданию
территории _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Сведения   о   несоответствиях   установленным     требованиям
с указанием   фактических   значений  показателя  или    описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
    Оценка результатов  проведенного  инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
_________________________________________________________________.
     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
               какие фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и предлагаемые меры,
которые  необходимо  принять   для  обеспечения  безопасности  или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Заключение   межведомственной    комиссии    по    результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Приложение к акту:
результаты инструментального контроля;
результаты лабораторных испытаний;
результаты исследований;
заключения экспертов проектно-изыскательских и
специализированных организаций;
другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_____________________             ________________________________
     (подпись)                                (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
_____________________             ________________________________
     (подпись)                                (ф.и.о.)
_____________________             ________________________________
     (подпись)                                (ф.и.о.)
_____________________             ________________________________
     (подпись)                                (ф.и.о.)
_____________________             ________________________________
     (подпись)                                (ф.и.о.)

Департамент
жилищно-коммунального хозяйства
и топливно-энергетического
комплекса администрации
Волгограда