Приложение к Постановлению от 06.05.2006 г № 1043 Положение
АКТ
обследования помещения
N __________________ _______________________________
(дата)
_________________________________________________________________.
(месторасположение помещения, в том числе наименование улицы,
номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ___________________________
_________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование района, дата, номер решения
о созыве комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
__________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
__________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность -
для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения__________________
_________________________________________________________________.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию
территории _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Сведения о несоответствиях установленным требованиям
с указанием фактических значений показателя или описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
_________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,
которые необходимо принять для обеспечения безопасности или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Заключение межведомственной комиссии по результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Приложение к акту:
результаты инструментального контроля;
результаты лабораторных испытаний;
результаты исследований;
заключения экспертов проектно-изыскательских и
специализированных организаций;
другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_____________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
_____________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.)Департамент
жилищно-коммунального хозяйства
и топливно-энергетического
комплекса администрации
Волгограда