N
п/п |
Аптека,
отпустившая
больному препарат
по ДЛО |
Фамилия,
И.О.
больного,
возраст |
Назначенное
по МНН
лекарственное
средство |
Торговое
наименование,
дозировка
и производитель
лекарственного
средства,
полученного
больным
по ДЛО |
Длительность
применения
лекарственного
средства |
Торговое
наименование,
дозировка
и производитель
лекарственного
средства,
применявшегося
для лечения ранее |
Длительность
применения лекарственного
средства |
Жалобы
больного |
Объективное проявление
отсутствия эффективности препарата,
полученного
больным
по ДЛО |
Проявление неблагоприятного действия
препарата, полученного больным по
ДЛО |