Приложение к Постановлению от 30.04.2013 г № 863
ТИПОВАЯ ФОРМА
согласия на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________,
(паспорт, серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие ________________
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения администрации Волгограда)
(далее - Оператор) на обработку с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, если обработка без использования таких
средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с
использованием средств автоматизации, моих персональных данных, включающих
фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, сведения о
трудовой деятельности, контактный телефон, реквизиты полиса обязательного
медицинского страхования (добровольного медицинского страхования),
страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде
Российской Федерации, данные о состоянии моего здоровья, заработной плате и
сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера
моих, жены (мужа) и несовершеннолетних детей ______________________________
___________________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть, недостающее дописать)
при условии, что их обработка осуществляется сотрудниками Оператора,
допущенными к обработке персональных данных в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации.
Предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия
(операции) с моими персональными данными: сбор, проверку, систематизацию,
накопление, хранение, обновление, изменение, обезличивание, блокирование,
уничтожение ______________________________________________________________.
(ненужное зачеркнуть, недостающее дописать)
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством
внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и
отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими деятельность
администрации Волгограда, ее структурных подразделений. Оператор имеет
также право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с
использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер,
обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, во исполнение
федеральных законов.
Передача моих персональных данных иным лицам или их разглашение может
осуществляться только с моего письменного согласия.
Данное согласие действует ______________________________________.
(указать срок)
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством
составления соответствующего письменного документа, который может быть
направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о
вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия Оператор обязан прекратить их обработку по истечении времени,
необходимого для осуществления соответствующих технических и
организационных мер.
Контактные телефоны __________________________________________________.
Почтовый адрес _______________________________________________________.
Настоящее согласие дано мной "__" ____________ 20__ г. ________________
(подпись,
расшифровка
подписи) ТИПОВАЯ ФОРМА
разъяснения субъекту персональных данных юридических
последствий отказа предоставить свои персональные данные
Мне, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, серия и номер паспорта, дата выдачи, название
выдавшего органа)
в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 21 марта 2012 г. N 211 "Об утверждении перечня мер, направленных на
обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом "О
персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными
правовыми актами, операторами, являющимися государственными или
муниципальными органами" разъяснено, что в случае отказа в предоставлении
своих персональных данных _________________________________________________
(наименование структурного подразделения
администрации Волгограда)
или несогласия на обработку моих персональных данных мои права могут
быть не реализованы или реализованы не в полном объеме.
"__" _____________ 20__ г. _________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)