Приложение к Приказу от 27.05.2013 г № 138
ЗАЯВКА
на участие в ежегодном Волгоградском областном конкурсе
"Лучший субъект малого и среднего предпринимательства
Волгоградской области"
в номинации _____________________________________________
(указывается наименование номинации конкурса,
в отношении которой подается заявка)
Изучив Положение о ежегодном Волгоградском областном конкурсе "Лучший
субъект малого и среднего предпринимательства Волгоградской области",
утвержденное приказом министерства экономики, внешнеэкономических связей и
инвестиций Волгоградской области от 27 мая 2013 г. N 138 "О ежегодном
Волгоградском областном конкурсе "Лучший субъект малого и среднего
предпринимательства Волгоградской области" (далее - Положение),
___________________________________________________________________________
(для организаций - фирменное наименование с указанием
организационно-правовой формы; для индивидуальных предпринимателей -
фамилия, имя, отчество)
в лице ____________________________________________________________________
(для организаций - наименование должности, Ф.И.О. уполномоченного
лица; для индивидуальных предпринимателей (при необходимости) -
наименование должности, Ф.И.О. уполномоченного лица)
сообщает о согласии участвовать в ежегодном Волгоградском областном
конкурсе "Лучший субъект малого и среднего предпринимательства
Волгоградской области" в номинации:
___________________________________________________________________________
(номинация, в отношении которой подается заявка на участие в конкурсе)
Настоящим сообщаем, что
___________________________________________________________________________
(для организаций - фирменное наименование с указанием
организационно-правовой формы; для индивидуальных предпринимателей -
фамилия, имя, отчество)
соответствует требованиям, предъявляемым к участникам Конкурса,
предусмотренным пунктами 2.1 - 2.4 Положения, а также сообщаем следующие
сведения:
___________________________________________________________________________
| Сведения об Участнике Конкурса |
| 1. Адрес места нахождения, контактный телефон, факс, адрес электронной почты |
|
| 2. Год создания (регистрации), этапы становления бизнеса |
|
| 3. Структура уставного капитала (складочного капитала, уставного фонда, паевых взносов или др.) (для юридических лиц) |
|
| 4. Основные виды деятельности, оценки рынка и конкурентов; продвижение на рынке товаров (работ, услуг) |
|
| 5. Методы повышения качества производимых товаров (выполняемых работ, оказываемых услуг), управление качеством продукции |
|
| 6. Профессиональные достижения |
|
| 7. Сведения об участии в социальных и благотворительных программах и мероприятиях, в том числе понесенные затраты |
|
| 8. Сведения о количестве членов семьи, занятых в семейном бизнесе, с указанием занимаемых ими должностей |
|
| Показатели осуществляемой деятельности, являющиеся критериями оценки Заявки |
| Наименование показателя |
Единица измерения |
За два предшествующих года |
Темп роста, % |
|
|
____ год |
____ год |
|
| 1. |
Средняя численность работников |
чел. |
|
|
|
| 2. |
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) |
тыс. руб. |
|
|
|
| 3. |
Среднемесячная заработная плата на одного работника |
руб. |
|
|
|
| 4. |
Количество созданных в течение года рабочих мест в средней численности работников |
ед. |
|
|
|
| 5. |
Чистая прибыль (после уплаты налогов и иных обязательных платежей) |
тыс. руб. |
|
|
|
| 6. |
Выручка на одного работника |
руб. |
|
|
|
| 7. |
Инвестиции в основной капитал в совокупной выручке |
тыс. руб. |
|
|
|
| 8. |
Налоговые платежи, уплаченные в бюджеты всех уровней |
тыс. руб. |
|
|
|
| 9. |
Количество членов семьи, занятых в семейном бизнесе |
чел. |
|
|
|
<*> Сведения по состоянию на дату подачи заявки на участие в Конкурсе о
размере уставного капитала (складочного капитала, уставного фонда, паевых
взносов или др.) юридического лица и об участниках (акционерах)
юридического лица с указанием размеров долей (количества и стоимости акций)
участников (акционеров) юридического лица в уставном капитале (складочном
капитале, уставном фонде, паевых взносах или др.).
области". К членам семьи относятся: супруг (супруга), дети, внуки,
родители, полнородные и неполнородные братья и сестры, дедушки, бабушки,
племянники и племянницы, дяди и тети, двоюродные братья и сестры.
Гарантируем достоверность приведенных нами в настоящей заявке и
приложенных к ней документах сведений и подтверждаем право конкурсной
комиссии по проведению Волгоградского областного конкурса "Лучший субъект
малого и среднего предпринимательства Волгоградской области" запрашивать у
нас, уполномоченных органов власти, упомянутых в нашей заявке юридических и
физических лиц информацию, уточняющую и дополняющую представленные нами в
ней сведения.
Согласны с условиями ежегодного Волгоградского областного конкурса
"Лучший субъект малого и среднего предпринимательства Волгоградской
области", определенными в Положении о нем.
Сообщаем, что для оперативного уведомления нас по вопросам
организационного характера и взаимодействия с конкурсной комиссией нами
уполномочен _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование должности, Ф.И.О. уполномоченного лица, контактный телефон)
Все сведения, касающиеся нашего участия в конкурсе ежегодном
Волгоградском областном конкурсе "Лучший субъект малого и среднего
предпринимательства Волгоградской области" просим сообщать указанному
уполномоченному лицу.
Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу: ______________
__________________________________________________________________________.
Приложение: согласие на обработку персональных данных, указанных в
заявке на участие в ежегодном Волгоградском областном конкурсе "Лучший
субъект малого и среднего предпринимательства Волгоградской области",
составленное по форме в соответствии с приложением к настоящей заявке.
___________________________ /_____________________________________________/
подпись Фамилия, инициалы
М.П.
"__" __________ 2014 г.
Приложение
к заявке на участие в ежегодном
Волгоградском областном конкурсе
"Лучший субъект малого и
среднего предпринимательства
Волгоградской области"
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных,
указанных в заявке на участие на участие в ежегодном Волгоградском
областном конкурсе "Лучший субъект малого и среднего
предпринимательства Волгоградской области"
Кому: В министерство экономики, внешнеэкономических связей и
инвестиций Волгоградской области (400066, г. Волгоград, ул. Новороссийская,
д. 15) (далее - Оператор).
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________ серия ___________ N ________________, выдан _____________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
1
являясь представителем субъекта персональных данных ____________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных - представляемого
лица)
_____________ серия __________ N _______________, выдан _________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных
данных - представляемого лица)
________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,
_________________________________________________________________________
(адрес субъекта персональных данных - представляемого лица)
|
действующий на основании ________________________________________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
представителя)
|
________________________________
1
Дополнительно заполняется в случае представления согласия на обработку
персональных данных представителем субъекта персональных данных (к согласию
прикладывается копия документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" настоящим даю согласие Оператору на обработку моих персональных
данных/персональных данных представляемого лица, указанных в заявке на
участие в ежегодном Волгоградском областном конкурсе "Лучший субъект малого
и среднего предпринимательства Волгоградской области", с использованием
средств автоматизации (средств вычислительной техники) или без
использования таких средств, путем сбора, записи, систематизации,
накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения,
использования, передачи (распространения, предоставления доступа),
обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных данных.
Согласие дается свободно, своей волей и в своем интересе/в интересе
представляемого лица.
Согласие дается в целях проведения Оператором ежегодного
Волгоградского областного конкурса "Лучший субъект малого и среднего
предпринимательства Волгоградской области" (далее - Конкурс), проведения
публичного награждения победителей Конкурса, размещения информации об
итогах проведения Конкурса, в том числе о принявших в нем участие
участниках Конкурса, на странице департамента развития малого и среднего
предпринимательства министерства экономики, внешнеэкономических связей и
инвестиций Волгоградской области официального портала Губернатора и
Правительства Волгоградской области в информационно-телекоммуникационной
сети "Интернет" (www.urp.volganet.ru) в разделах "Новости" и "Конкурсы".
Согласие распространяется на следующие персональные данные: фамилия,
имя и отчество субъекта персональных данных, год, месяц, дата и место
рождения субъекта персональных данных, а также любая иная информация,
относящаяся к личности субъекта персональных данных, доступная либо
известная в любой конкретный момент времени Оператору.
Содержание действий по обработке персональных данных, а также права по
отзыву данного согласия мне известны.
Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва
у Оператора в письменной форме.
___________________________ /_____________________________________________/
подпись Фамилия, инициалы
"__" ___________ 2014 г.