Приложение к Постановлению от 27.05.2013 г № 492
______________________________________
[наименование (фамилия, имя, отчество)
участника
______________________________________
государственной системы бесплатной
юридической помощи]
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ______________
(адрес)
_____________________________________,
______________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________
удостоверяющего личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи
В соответствии с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Закона
Волгоградской области от 27 ноября 2012 г. N 164-ОД "О бесплатной
юридической помощи на территории Волгоградской области" прошу оказать
бесплатную юридическую помощь в виде
___________________________________________________________________________
(правового консультирования в устной или письменной форме; составления
заявлений, жалоб
___________________________________________________________________________
ходатайств и других документов правового характера; представления интересов
в судах, государственных
___________________________________________________________________________
и муниципальных органах, организациях)
по вопросу _______________________________________________________________.
В качестве подтверждения моего права на получение бесплатной
юридической помощи представляю ____________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего
___________________________________________________________________________
принадлежность гражданина к категории граждан, имеющих право на получение
бесплатной
__________________________________________________________________________.
юридической помощи)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку и использование
моих (моего доверителя) персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью оказания бесплатной
юридической помощи, в том числе на направление запросов для получения
сведений и (или) документов, подтверждающих мое (моего доверителя) право на
получение такой помощи.
________________________ __________________________________
(дата) (подпись)ПОРЯДОК