Приложение к Постановлению от 28.06.2013 г № 444
Главе Ленинского муниципального района
____________________________________________
от _________________________________________
Ф.И.О. гражданина
зарегистрированной(ого) по адресу:
____________________________________________
указать адрес места регистрации
паспорт ________ N _________________________
серия номер
____________________________________________
кем, когда выдан ___________________________
место пребывания ___________________________
(адрес места фактического
проживания)
тел. _______________________________________
Заявление гражданина о временном устройстве несовершеннолетнего(их) в
образовательные, медицинские организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в организации социальной защиты
населения на полное государственное обеспечение
Прошу принять моего ребенка _______________________________________________
__________________________________ "__" ____________________ года рождения,
родившегося в родильном доме N ______ ____________________________________,
(наименование района, города)
в _________________________________________________________________________
(наименование организации: дом ребенка, детский дом, школу-интернат, приют)
на срок "____________" месяцев.
Причина ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в
указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании
(посещения, получение информации по телефону, касающейся ребенка)
администрация учреждения имеет право предъявить в суд иск о лишении меня
родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка
__________________________________________________________________________.
_________________ ____________ ________________
дата подпись Ф.И.О.