Приложение к Приказу от 09.07.2013 г № 575/02
Председателю комитета природных ресурсов
и экологии Волгоградской области
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________________
_____________________________________________
(полное и сокращенное наименование для
юридического лица, фамилия, имя, отчество
(при наличии) для индивидуального
предпринимателя и физического лица)
_____________________________________________
_____________________________________________
(для юридического лица - адрес места
нахождения, данные о государственной
регистрации (дата внесения записи о создании
юридического лица в Единый государственный
реестр юридических лиц, государственный
регистрационный номер, наименование
регистрирующего органа)
_____________________________________________
_____________________________________________
(для индивидуального предпринимателя и
физического лица - место жительства (адрес
регистрации по месту жительства или
по месту пребывания)
_____________________________________________
_____________________________________________
(для индивидуального предпринимателя - данные
документа, удостоверяющего личность, данные о
государственной регистрации (дата внесения
записи об индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей, государственный
регистрационный номер, наименование
регистрирующего органа)
_____________________________________________
_____________________________________________
(для юридического, физического лица
и индивидуального предпринимателя - номер
телефона, адрес электронной почты
(при наличии)
Заявление
о выдаче разрешения на проведение внутрихозяйственных работ, связанных с
нарушением почвенного покрова, на территории Волгоградской области
Прошу выдать разрешение на проведение внутрихозяйственных работ,
связанных с нарушением почвенного покрова, на территории Волгоградской
области.
1. Местоположение и кадастровый номер земельного участка, в границах
которого предполагается проводить внутрихозяйственные работы ______________
___________________________________________________________________________
2. Вид работ, способ и сроки разработки, объемы и цели планируемых
работ _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Площадь нарушаемых земель по видам угодий и почвенным разностям,
глубина разработки ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Подтверждение наличия финансовых и технических возможностей у
заявителя для снятия плодородного слоя почвы (при необходимости,
нижележащих потенциально плодородных пород) и последующей рекультивации
земель ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Площадь, мощность и объем снимаемого плодородного слоя почвы, место
и срок его хранения, дальнейшее использование _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Дата окончания технического этапа рекультивации ____________________
___________________________________________________________________________
7. Срок восстановления плодородия рекультивируемых земель
___________________________________________________________________________
8. Дальнейшее использование рекультивируемых земель ___________________
___________________________________________________________________________
9. Перечень мероприятий по улучшению рекультивированных земель
(биологический этап рекультивации) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
(указываются наименования всех прилагаемых к настоящему заявлению
документов и количество листов)
11. Разрешение (мотивированный отказ в выдаче разрешения) прошу:
выдать лично;
направить по почте заказным письмом;
направить в форме электронного документа. *
* нужное отметить
12. Заявление составлено "___" ___________ 20___ г.
_______________________ _______________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя юридического лица или (при наличии)
юридического лица) его представителя, руководителя юридического
подпись физического лица или его
лица или его представителя,
представителя, фамилия, имя, отчество
подпись индивидуального (при наличии) физического
предпринимателя или его лица или его
представителя) представителя,
фамилия, имя, отчество
(при наличии)
индивидуального
предпринимателя или его
представителя)
М.П. (при наличии)Начальник отдела организации
работы в сфере обращения с
отходами и государственной
экологической экспертизы
Е.С.БАКАЕВА