Приложение к Приказу от 01.08.2013 г № 2063
Анкета
Уважаемый участник диспансеризации!
В целях повышения качества диспансеризации для нас очень важно знать
Ваше мнение об ее организации и результатах. Для этого, пожалуйста,
ответьте на 10 следующих вопросов, подчеркнув выбранный Вами вариант
ответа:
1. Откуда Вы узнали о диспансеризации?
1.1 Вы были проинформированы медицинскими работниками по почте, по
телефону, с помощью других средств связи
1.2 Вы были проинформированы медицинскими работниками при
непосредственном посещении поликлиники по другому поводу
1.3 От членов семьи, знакомых
1.4 От работодателя
1.5 Из средств массовой информации
2. Сколько раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для полного
завершения диспансеризации?
2.1 Один
2.2 Два
2.3 Три
2.4 Больше трех раз
3. Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?
3.1 Да
3.2 Нет
4. Были ли у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя на
прохождение диспансеризации?
4.1 Да
4.2 Нет
4.3 Прохожу диспансеризацию в нерабочее время
4.4 Не работаю
5. Как Вы понимаете цель диспансеризации?
5.1 Выявление всех имеющих заболевания
5.2 Выявление главным образом тех заболеваний, от которых чаше всего
умирают люди
5.3 Выявление факторов риска развития заболеваний
6. Проводили ли Вам в ходе диспансеризации профилактическое
консультирование (беседу о здоровом образе жизни)?
6.1 Да
6 2 Нет
7. Удовлетворены ли Вы организацией диспансеризации?
7.1 Да
7.2 Нет
8. Удовлетворены ли Вы результатами диспансеризации?
8.1 Да
8.2 Нет
9. Намерены ли Вы выполнять лечебные или дополнительные диагностические
предписания врача?
9.1 Да
9.2 Нет
9.3 Предписаний не получено
10. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?
10.1 Да
10.2 Нет
Дата заполнения "__" ____________ 2013 года