Приложение к Приказу от 28.08.2013 г №№ 2260, 810
Шифр ______________
Обменная карта
Дата открытия карты ______________
Сведения о клиенте и членах его семьи
(заполняется специалистом учреждения здравоохранения)
1. Ф.И.О. (матери) ____________________________________________
Дата рождения "__" _________________________________ г.
2. Адрес регистрации:
Населенный пункт __________________ Улица __________________
Дом ________ Квартира _____________ Телефон ________________
3. Адрес постоянного места жительства:
Населенный пункт ____________________ Улица ________________
Дом _________ Квартира _______________ Телефон _____________
4. Основные выявленные проблемы (нужное подчеркнуть)
- Медицинские:
ухудшение физического состояния клиента ___________________________;
болезнь ребенка, с угрозой жизни и здоровью _________________________;
отказ ВИЧ-инфицированной беременной женщины от диспансерного наблюдения
или нарушение графика посещения специалистов _____________________;
отказ от приема препаратов для химиопрофилактики или нарушение их приема
беременной женщиной, матерью ребенка;
химическая зависимость (алкогольная, наркотическая) _______________;
нерегулярность диспансерного наблюдения ребенка в декретированные сроки
у врача-педиатра, других специалистов (каких) ____________________;
невыполнение рекомендаций по лечению, уходу за ребенком ________________
(Ф.И.О. ребенка);
выявление факта жестокого обращения с ребенком _______ (Ф.И.О. ребенка).
- Социальные:
риск отказа от ребенка при рождении или несформированной привязанности
к будущему или уже имеющемуся ребенку;
незнание законных прав клиентом или/и неумение использовать их,
проблемы в реализации законных прав из-за страха огласки диагноза;
отсутствие документов, необходимых для получения медицинской и
социальной помощи по месту жительства (например, паспорт,
свидетельство о рождении, регистрация, другие документы,
подтверждающие право на льготы и получение помощи, др.);
материальные трудности: тяжелое материально-бытовое положение,
препятствующее диспансерному наблюдению и лечению (например,
отсутствие средств для проезда в медицинское учреждение для
обследования, получения выписанных врачом лекарств, отсутствие
постоянного источника дохода и т.д.);
отсутствие постоянного жилья;
отсутствие семейной поддержки, несформированность "круга заботы" (сети
социальных контактов);
отсутствие модели поведения в ситуации, связанной с положительным
ВИЧ-статусом;
необходимость адаптации к диагнозу (клиент, впервые узнавший о том,
что у него ВИЧ-инфекция);
растерянность, чувство бессилия;
отсутствие у женщины эмоциональной связи с будущим ребенком;
отсутствие представлений о воспитании ребенка;
кризис, связанный с рождением ребенка;
психологическая нестабильность личности пациента, неадекватность
поведенческих реакций, в том числе ярко-выраженные симптомы
алкогольной и/или наркотической зависимости, депрессии, апатии;
наличие факта жестокого обращения с ребенком.
5. Рекомендации по организации медико-социального сопровождения
(медицинская составляющая)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
6. Дополнительные сведения (состав семьи, жилищные условия и т.д.)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
7. ЛПУ, представившее сведения: ____________________________
_________________________________________________________
Дата заполнения карты "__" _________________ 20__ г.
Подпись медицинского работника ___________/_______________/
Ф.И.О.