Приложение к Приказу от 10.09.2013 г № 2398
______________________________________ Медицинская документация
(наименование медицинской организации) Отчетная форма N 1-грипп,
______________________________________ утверждена приказом Министерства
(адрес, телефон) здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 05.02.2010 N 63
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Сведения о заболеваемости гриппом и острыми
респираторными вирусными инфекциями за период
с ________________ 20__ по ______________ 20__
| Наименование |
N
строки |
Число
заболевших всего |
в том
числе |
Число
заболевших
за
отчетный
период всего |
в том
числе |
Из
числа
заболевших
за
отчетный
период
госпитализировано всего |
в том
числе |
Число
умерших всего |
в том
числе |
Число
умерших за
отчетный
период |
в том
числе |
|
|
|
беременные |
дети
0 17
лет |
|
беременные |
дети
0 17
лет |
|
беременные |
дети
0 17
лет |
|
беременные |
дети
0 17
лет |
|
беременные |
дети
0 17
лет |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
| Грипп |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в том числе
лабораторно
подтвержденный
А/Н1N1 |
1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ОРВИ |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
" " ________________ г.
_____________________________________ Руководитель _________ ____________
(фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка
подписи)