Приложение к Приказу от 28.10.2013 г № 850/01
на бланке заявителя (при наличии) |
Исх. от ___________ N _______ Министру природных ресурсов и экологии Волгоградской области ___________________________________ (Ф.И.О.) Заявка на предоставление права пользования участком недр местного значения, расположенного на территории Волгоградской области для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых Сведения о заявителе: _________________________________________________ а) для юридического лица: полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, данные о государственной регистрации (дата внесения записи о создании юридического лица в Единый государственный реестр юридических лиц, государственный регистрационный номер, наименование регистрирующего органа), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии); б) для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства (адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания), данные документа, удостоверяющего личность, данные о государственной регистрации (дата внесения записи об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, государственный регистрационный номер, наименование регистрирующего органа), номер телефона, адрес электронной почты (при наличии); ___________________________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика, данные о постановке на учет в налоговом органе ___________________________________________________________________________ данные о финансовых возможностях заявителя, необходимых для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами ___________________________________________________________________________ данные о технических и технологических возможностях заявителя, а также других организаций, привлекаемых им в качестве подрядчиков, включая сведения о наличии технологического оборудования, квалифицированных специалистов для ведения работ на участке недр ___________________________________________________________________________ предложения заявителя по условиям пользования недрами, включая предложения по проведению геологического изучения участка недр с указанием видов, объемов, сроков проведения работ, ожидаемых результатов геологического изучения, в том числе по выявлению количества общераспространенных полезных ископаемых и экономической целесообразности их отработки Прошу предоставить в пользование участок недр местного значения для его геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых на территории Волгоградской области, расположенным: ___________________________________________________________________________ (близлежащий населенный пункт, район, географические координаты центра месторождения) Прилагаемые материалы: ___________________________________________________________________________ (указать прилагаемые материалы с количеством листов для каждого документа) Результат рассмотрения настоящей заявки прошу: ┌─┐ │ │ выдать нарочно └─┘ ┌─┐ │ │ направить почтовой связью └─┘ ┌─┐ │ │ направить в форме электронного документа └─┘ (нужное отметить) _____________________________________________ М.П. (подпись заявителя) (при наличии)
Начальник
недропользования департамента
экологической безопасности
и природопользования
Н.Б.АРХИПОВА