Приложение к Приказу от 01.11.2013 г № 2936
Персонифицированные сведения о потребности в лекарственных препаратах граждан, имеющих право на получение государственной
социальной помощи за счет средств федерального бюджета (ОНЛС) на 2014 год
Наименование УЗ ______________
ОГРН УЗ ___________ Дата рассмотрения заявки ____________
| N
п/п |
СНИЛС |
ФИО
больного |
Год
рождения
больного |
Код
по
МКБ-Х |
Наименование
заболевания |
Код
препарата |
МНН/
наименование
препарата |
Лекарственная
форма/
форма
выпуска |
Дозировка |
Объем |
Ед.
измерения
заказа
(амп.,
таб.,
капс.,
туб.,
..) |
Схема
терапии |
Потребность
на
месяц |
Потребность
на
год |
Количество
ЛП по
стандарту |
Заявлено
на
год в
мг |
Отклонение
заявленного
от
стандарта
(гр.
5 - гр.
18) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
количество |
ед.
изм. |
количество |
ед.
изм. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения здравоохранения _________________________________
Должность Ф.И.О.
Исполнитель ____________________________________
Должность Ф.И.О.
тел. исполнителя (с кодом города) _______________