Приложение к Приказу от 18.11.2013 г № 3104
Заявка медицинской организации
на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь на территории
Волгоградской области
1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, и организационно-правовая форма медицинской
организации: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Адрес места нахождения медицинской организации, адреса мест
осуществления медицинской деятельности: ___________________________________
___________________________________________________________________________
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _________
___________________________________________________________________________
4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты
медицинской организации: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации: ___________
___________________________________________________________________________
6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды
высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов
высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым Министерством
здравоохранения Российской Федерации на основании части 4 статьи 34
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724): ______________________________
___________________________________________________________________________