Приложение к Приказу от 26.06.2006 г № 637 Схема
Акт
приема-передачи наркотических средств и психотропных веществ,
дальнейшее использование которых в медицинской практике
признано нецелесообразным
"__" __________ 200_ г.
_______________________________ _________________________________
(наименование организации, (наименование организации,
принимающей наркотические сдающей наркотические
средства и психотропные средства и психотропные вещества)
вещества)
| N
п/п |
Наименование
(лекарственная
форма,
дозировка,
фасовка) |
Ед.
изм. |
Колво |
Серия |
Срок
годности |
Цена |
Сумма |
Сведения
о транспортной
таре |
Причина
списания |
Примечания |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на
уничтожение, __________ шт.
(прописью)
В том числе (прописью):
в ампулах _______________________________________ шт.
во флаконах _____________________________________ шт.
в таблетках _____________________________________ шт.
в капсулах ______________________________________ шт.
в порошках ___________________________________ грамм,
трансдермальные формы наркотических средств _____ шт.
Принял _________________________ Сдал __________________________
(должность) (должность)
_________ _____________________ _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. М.П.