Приложение к Постановлению от 12.12.2013 г № 822
Главе Урюпинского
муниципального района
ФИО ____________________________
от гр. _________________________
Паспорт: серия _______ N _______
выдан __________________________
когда __________________________
проживающего по адресу:
________________________________
зарегистрированного по адресу:
________________________________
Телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо
принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в
иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
| Прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьопекуном(попечителем) |
| Прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьприемнымродителем/ |
патронатным воспитателем
| Прошупередатьмнеподопеку(попечительство)________________________ |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
| Прошупередатьмнеподопеку(попечительство)навозмезднойоснове |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________
(указывается наличие у
гражданина
___________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о
наличии документов
___________________________________________________________________________
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки кандидатов в опекуны
___________________________________________________________________________
или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
______________________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
| копиядокумента,удостоверяющеголичность
справкасместаработысуказаниемдолжностииразмерасредней
заработнойплатызапоследние12месяцев,инойдокумент, |
подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из
Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
| выпискаиздомовой(поквартирной)книгисместажительстваилииной |
документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или
право собственности на жилое помещение
| медицинскоезаключениепоформе164/у96(медицинскоезаключение |
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка
или стать приемным родителем)
| копиясвидетельстваобраке(приналичии)
письменноесогласиесовершеннолетнихчленовсемьисучетоммнения
детей,достигших10летнеговозраста,проживающихсовместнос |
гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка
(детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами,
попечителями, приемными родителями)
| документопрохожденииподготовкигражданина,выразившего |
желание стать опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах (при наличии)