Приложение к Приказу от 14.01.2014 г № 6А
АКТ N ______
ОТЛОВА, ПЕРЕДЕРЖКИ И ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗМЕЩЕНИЯ
(УСТРОЙСТВА) ЖИВОТНЫХ
________________________________________ "___" _________ _____ г.
(Наименование населенного пункта) (Дата)
1. В соответствии с контрактом (заказом-нарядом) от "__" ______ ___ г. N __
организация (подрядчик) ___________________________________________________
в лице _________________________________________________________________
на машине _________________________________________________________________
(марка гос. номер)
произвели отлов и транспортировку безнадзорных животных в
количестве __________________________ голов (опись отловленных безнадзорных
животных согласно Приложению на _____ листах).
Заявитель:
Для юридических лиц: ______________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
(Адрес)
Исполнитель: ______________________________________________________________
(должность, ФИО, телефон)
Для физических лиц: _______________________________________________________
(ФИО, телефон)
Адрес _____________________________________________________________________
Цель отлова: агрессивное поведение, приют, изолятор временного содержания
(ИВС) (нужное подчеркнуть).
2. Осуществлена передача животного собственнику, опекуну, в приют,
в ИВС (нужное подчеркнуть):
Для юридических лиц: ______________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
в лице руководителя _______________________________________________________
(ФИО опекунов, которые будут ухаживать за животными,
телефон)
адрес ___________________________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________
в лице руководителя _______________________________________________________
(должность, ФИО)
и _________________________________________________________________________
(ФИО опекунов, которые будут ухаживать за животными, телефон)
Для физических лиц:
ФИО _______________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес, по которому будет проживать животное _______________________________
___________________________________________________________________________
Заказчик (специалист Подрядчик:
уполномоченного органа):
____________________________________ _____________________________________
(ФИО) (ФИО)
____________________________________ _____________________________________
(Должность) (Должность)
____________________________________ _____________________________________
(Подпись) (Подпись)
М.П. М.П.
Приложение
к акту отлова, передержки
и дальнейшего размещения
(устройства) животных
от __ ________ ____ г. N ___
ОПИСЬ
отловленных безнадзорных животных
| N п/п |
Вид животного |
Пол |
Окрас |
Хвост |
Уши |
Особые приметы |
Шерсть |
Размер (см) |
Возраст (примерный) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
Подрядчик ________________________________________________________________
(должность, подпись, ФИО)