Приложение к Постановлению от 25.03.2014 г № 295
Главе администрации Быковского
муниципального района
Н.К. Поволокиной.
_________________________________
_________________________________
(ф.и.о. полностью, дата рождения)
паспорт _________________________
_________________________________
_________________________________
адрес: __________________________
_________________________________
тел. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить надо мной патронаж и назначить мне помощника, так как по
состоянию здоровья я не способен(на) самостоятельно осуществлять и
защищать свои права и исполнять свои обязанности.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах
"___" _____________ 201 г. _____________ _______________________
подпись расшифровка подписи