Приложение к Постановлению от 13.05.2014 г № 445-П


                                                          УТВЕРЖДЕНА
                                                        Постановлением
                                                   Правительства Российской
                                                          Федерации
                                                     от 28.04.2005 N 266
                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
         О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
                                            В _____________________________
                                              (наименование органа местного
                                                     самоуправления
                                              _____________________________
                                               муниципального образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
                         помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
                           случае, если ни один
___________________________________________________________________________
  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
                         представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
                                      (указывается полный адрес: субъект
                                             Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
                    квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу разрешить _______________________________________________________
                       (переустройство, перепланировку, переустройство и
                              перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
                                            (права собственности, договора
                                                        найма,
__________________________________________________________________________,
                     договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 201_ г.
по "__" _________ 201_ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в
___________________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма от "__" _________ ____ г. N ______:

N п/п Фамилия, имя, отчество Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) Подпись * Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1 2 3 4 5

_______________
    *  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего
документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде
согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
                           переустраиваемое и (или)
_________________________________________________________ На ______ листах;
 перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник
          или нотариально заверенная копия))
2)  проект  (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ___ листах;
3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ___ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости   проведения  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого
помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором   оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  или
культуры) на ___ листах;
5)  документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __
листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
                           (доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"__" ________ 201_ г.  ___________________  _______________________________
       (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 201_ г.  ___________________  _______________________________
       (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 201_ г.  ___________________  _______________________________
       (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 201_ г.  ___________________  _______________________________
       (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
________________
    *  При  пользовании  жилым помещением на основании договора социального
найма  заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ______________ 201_ г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________
Выдана расписка в получении
документов                           "__" __________ 201_ г.
                                     N ___________
Расписку получил                     "__" __________ 201_ г.
                                     _______________________
_______________________                (подпись заявителя)
      (должность,
_______________________________________________            ________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)               (подпись)