Приложение к Приказу от 30.05.2014 г № 1359
Рекомендуемая форма журнала учета лиц,
пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях
Титульный лист
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ───
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ /\\
││ ││ │
││ ││ │
││ ││ │
││ ││ │
││ ЖУРНАЛ ││ │
││ учета пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях ││ 9 см
││ ____________________________________________________________ ││ │
││ (наименование медицинской организации) ││ │
││ ││ │
││ ││ │
││ ││ │
││ ││ │
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ \\/
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ───
│ │
│<───────────────────────────── 14 см ──────────────────────────────>│
| N |
Ф.И.О. пострадавшего в ДТП |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Адрес места жительства, контактный номер телефона |
Дата и время обращения в медицинское учреждение (доставки, кем доставлен) |
Диагноз, код по МКБ-10 |
Место и время ДТП |
Категория пострадавшего (водитель, пассажир, пешеход) |
Дата и время госпитализации пострадавшего, куда (отделение) |
Количество дней проведенных в стационаре |
Амбулаторное лечение с __ по __ |
Дата и время передачи оперативной информации в ГУВД |
Летальные исходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кому |
кем |
в течение первых 7 суток |
в течение 30 суток |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|