N п/п | Дата, время | Ф.И.О. медработника, дата рождения, домашний адрес | Должность | Проводимая манипуляция | Краткое описание аварии | Предпринятые меры | Подпись зав. подразделением (в ночное время дежурного врача) | Подпись старшей мед. сестры | Ф.И.О. пациента | Дата рождения | Домашний адрес, телефон |