Приложение к Постановлению от 01.07.2014 г № 766
Форма
Руководителю департамента по охране
окружающей среды и природных
ресурсов администрации Волгограда
___________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заказчик (инициатор проведения общественных обсуждений) _______________
___________________________________________________________________________
(полное и (если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное
наименование), Ф.И.О. физического лица, организационно-правовая форма
юридического лица)
__________________________________________________________________________,
свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
серия _______ N _______ от ______________ выдано __________________________
__________________________________________________________________________,
место нахождения юридического лица ________________________________________
(юридический адрес, почтовый адрес)
__________________________________________________________________________,
телефон __________, факс __________, электронная почта ___________________,
состоит на учете в налоговом органе _______________________________________
__________________________________________________________________________,
ИНН ______________________________________________________________________.
Заказчик (инициатор проведения общественных обсуждений) в лице ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя, уполномоченного представителя заказчика)
планирует провести общественные обсуждения по объекту государственной
экологической экспертизы __________________________________________________
(место расположения объекта или объектов
___________________________________________________________________________
государственной экологической экспертизы, намечаемой деятельности,
___________________________________________________________________________
подлежащей государственной экологической экспертизе)
___________________________________________________________________________
и просит назначить общественные обсуждения на территории муниципального
образования городского округа город-герой Волгоград.
___________________ ___________ ___________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" ____________ ______ г.
Приложение:
письменное согласие на обработку персональных данных;
материалы и обосновывающая документация, содержащая описание
намечаемой хозяйственной и иной деятельности с указанием цели намечаемой
хозяйственной и иной деятельности;
описание условий реализации намечаемой хозяйственной и иной
деятельности;
материалы по оценке воздействия на окружающую среду;
предложения по процедуре и форме проведения общественных обсуждений;
документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от
имени заказчика в случае обращения представителя заказчика.Департамент по охране окружающей
среды и природных ресурсов
администрации Волгограда