Приложение к Постановлению от 04.07.2014 г № 429
ОБРАЗЕЦ 1
Главе Ленинского муниципального района
__________________________________________
от _______________________________________
Ф.И.О. гражданина
зарегистрированной(ого) по адресу:
__________________________________________
указать адрес места регистрации
паспорт __________ N _____________________
серия номер
__________________________________________
кем, когда выдан _________________________
место пребывания _________________________
(адрес места фактического
проживания)
тел. _____________________________________
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской
Федерации формах
| Прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьопекуном |
(попечителем)
| Прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьприемным |
родителем\\патронатным воспитателем
| Прошупередатьмнеподопеку(попечительство)________________________ |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
| Прошупередатьмнеподопеку(попечительство)навозмезднойоснове |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________
(указывается наличие у
гражданина
___________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о
наличие документов
___________________________________________________________________________
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки
___________________________________________________________________________
кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
_______________________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
| копиядокумента,удостоверяющеголичность
справкасместаработысуказаниемдолжностииразмерасредней |
заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ,
подтверждающий доходы
| выпискаиздомовой(поквартирной)книгисместажительстваилииной |
документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право
собственности на жилое помещение
| копияфинансовоголицевогосчетасместажительства
справкаоргановвнутреннихдел,подтверждающаяотсутствиеу |
гражданина, выразившего желание стать опекуном, судимости или факта
уголовного преследования за преступления, предусмотренные п. 1 ст. 146
СК РФ
| медицинскоезаключение(медицинскоезаключение |
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка
или стать приемным родителем) выданное в порядке, устанавливаемом
Министерства здравоохранения РФ
| копиясвидетельстваобраке(приналичии)
письменноесогласиесовершеннолетнихчленовсемьисучетоммнения |
детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с
гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка
(детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами,
попечителями, приемными родителями)
| Копияпенсионногоудостоверения,справкаизтерриториальногооргана |
Пенсионного фонда РФ или иного органа, осуществляющего пенсионное
обеспечение.
| документопрохожденииподготовкигражданина,выразившего |
желание стать опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской
Федерации формах (при наличии)
ОБРАЗЕЦ 2
Главе Ленинского муниципального района
__________________________________________
от _______________________________________
Ф.И.О. гражданина
зарегистрированной(ого) по адресу:
__________________________________________
указать адрес места регистрации
паспорт __________ N _____________________
серия номер
__________________________________________
кем, когда выдан _________________________
место пребывания _________________________
(адрес места фактического
проживания)
тел. _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Не возражаю в создании опекунской семьи моей супругой (супруга)
_________________________________________________________ и передаче ей под
опеку несовершеннолетней(его) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО несовершеннолетнего, дата рождения)
У нас есть все необходимые условия для воспитания и содержания ребенка.
Дата: ___________ Подпись: _______________
Подпись гр. ___________________________________ удостоверяю.
Специалист сектора опеки и попечительства
отдела по социальной политике Ф.И.О. ОБРАЗЕЦ 3
Главе Ленинского муниципального района
__________________________________________
от _______________________________________
Ф.И.О. гражданина
зарегистрированной(ого) по адресу:
__________________________________________
указать адрес места регистрации
паспорт __________ N _____________________
серия номер
__________________________________________
кем, когда выдан _________________________
место пребывания _________________________
(адрес места фактического
проживания)
тел. _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Не возражаю в создании опекунской семьи и передаче моему родителю
(родителям) под опеку несовершеннолетней(его) _____________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО несовершеннолетнего, дата рождения)
У нас есть все необходимые условия для воспитания и содержания ребенка.
Дата: _____________ Подпись: _______________
Подпись гр. ___________________________________ удостоверяю.
Специалист сектора опеки и попечительства
отдела по социальной политике Ф.И.О.