Приложение к Постановлению от 22.07.2014 г № 413
Главе Урюпинского муниципального района
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
_______________________________________
Фамилия, Имя, Отчество полностью
проживающего(-щей) ____________________
_______________________________________
_______________________________________
Телефон: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о временном устройстве несовершеннолетнего в дом ребенка
О себе сообщаю следующее:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Место жительства
___________________________________________________________________________
Паспорт N ____________ серия ____________ выдан ___________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение ___________________ отношение к ребенку ________________
Прошу принять моего ребенка _______________________________________________
______________________________________ "__" ___________ 20__ года рождения,
родившегося в родильном доме N _____ ______________________________________
(наименование района, города)
В _________________________________________________________________________
(наименование организации: дом ребенка, детский дом, школу-интернат,
приют)
на срок месяцев.
Причина ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(на), что в случае необоснованного отказа забрать
ребенка в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его
воспитании (посещения, получение информации по телефону, касающейся
ребенка) администрация учреждения имеет право предъявить в суд иск о
лишении меня родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка
_______________________ ____________________ ____________________________
Ф.И.О. матери (отца) число, месяц, год личная подпись матери (отца)