Приложение к Постановлению от 23.07.2014 г № 421
Главе Урюпинского муниципального района
Ф.И.О. ________________________________
от ____________________________________
(Ф.И.О. опекуна)
_______________________________________
паспорт:
серия __________ N ____________________
выдан _________________________________
_______________________________________
дата выдачи ___________________________
адрес проживания: _____________________
_______________________________________
_______________________________________
телефон: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне информацию о детях-сиротах и детях, оставшихся
без попечения родителей Урюпинского муниципального района,
___________________________________________________________________________
(пожелания по подбору ребенка)
Желаю усыновить (удочерить) ребенка, стать опекуном (попечителем) либо
принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание
(нужное подчеркнуть).
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
__________________________
(подпись, дата)