Приложение к Постановлению от 23.07.2014 г № 421


                                    Главе Урюпинского муниципального района
                                    Ф.И.О. ________________________________
                                    от ____________________________________
                                                 (Ф.И.О. опекуна)
                                    _______________________________________
                                    паспорт:
                                    серия __________ N ____________________
                                    выдан _________________________________
                                    _______________________________________
                                    дата выдачи ___________________________
                                    адрес проживания: _____________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    телефон: ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  мне информацию о детях-сиротах и детях, оставшихся
без     попечения     родителей    Урюпинского    муниципального    района,
___________________________________________________________________________
                      (пожелания по подбору ребенка)
    Желаю  усыновить (удочерить) ребенка, стать опекуном (попечителем) либо
принять  детей,  оставшихся  без попечения родителей, в семью на воспитание
(нужное подчеркнуть).
    Я, ___________________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
    __________________________
         (подпись, дата)