Приложение к Постановлению от 25.07.2014 г № 772


                                 Главе Суровикинского муниципального района
                                 от _______________________________________
                                 __________________________________________
                                             (Ф.И.О. попечителя)
                                 проживающего(ей) по адресу:
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 Документ, удостоверяющий
                                 личность:____________________
                                 серия ______ N _________ кем и когда выдан
                                 выдан ____________________________________
                                 Телефон:
                                 __________________________________________
                                 Адрес электронной
                                 почты ______________________________

                                 Заявление
   о получении разрешения на раздельное проживание несовершеннолетнего
                         подопечного с попечителем
    Прошу  выдать  разрешение  на раздельное проживание несовершеннолетнего
подопечного _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (Ф.И.О. подопечного, дата рождения)
со мной в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать  причину  (работа,  учеба,  другое)  и  то,  что  это не отразится
неблагоприятно  на  воспитании и защите прав и интересов подопечного, адрес
проживания несовершеннолетнего).
"__" _____________ 20__ г.                        _________________________
   подпись попечителя