Приложение к Постановлению от 25.07.2014 г № 772
Главе Суровикинского муниципального района
от _______________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. попечителя)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
Документ, удостоверяющий
личность:____________________
серия ______ N _________ кем и когда выдан
выдан ____________________________________
Телефон:
__________________________________________
Адрес электронной
почты ______________________________
Заявление
о получении разрешения на раздельное проживание несовершеннолетнего
подопечного с попечителем
Прошу выдать разрешение на раздельное проживание несовершеннолетнего
подопечного _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. подопечного, дата рождения)
со мной в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину (работа, учеба, другое) и то, что это не отразится
неблагоприятно на воспитании и защите прав и интересов подопечного, адрес
проживания несовершеннолетнего).
"__" _____________ 20__ г. _________________________
подпись попечителя