Приложение к Постановлению от 29.07.2014 г № 432
Главе Урюпинского
муниципального района
Ф.И.О. ____________________________
от ________________________________
(Ф.И.О. опекуна)
___________________________________
Паспорт: серия _______ N __________
кем выдан
___________________________________
___________________________________
дата выдачи _______________________
адрес проживания: _________________
___________________________________
___________________________________
телефон: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять решение об объявлении меня полностью дееспособным
(эмансипированным), в связи с _____________________________________________
(указывается причина и дата рождения)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
_______________________
(подпись, дата)