Приложение к Постановлению от 29.07.2014 г № 432


                                        Главе Урюпинского
                                        муниципального района
                                        Ф.И.О. ____________________________
                                        от ________________________________
                                                   (Ф.И.О. опекуна)
                                        ___________________________________
                                        Паспорт: серия _______ N __________
                                        кем выдан
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        дата выдачи _______________________
                                        адрес проживания: _________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        телефон: __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   принять  решение  об  объявлении  меня  полностью  дееспособным
(эмансипированным), в связи с _____________________________________________
                                 (указывается причина и дата рождения)
    Я, ___________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
    даю  согласие  на  обработку  и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
    _______________________
        (подпись, дата)