Приложение к Постановлению от 29.07.2014 г № 434


                                      Главе Урюпинского
                                      муниципального района
                                      Ф.И.О. ______________________________
                                      от __________________________________
                                                  (Ф.И.О. опекуна)
                                      _____________________________________
                                      Паспорт:
                                      серия __________ N __________________
                                      кем выдан
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      дата выдачи _________________________
                                      адрес проживания: ___________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      телефон: ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   принять   решение   о   раздельном   проживании  с  попечителем
__________________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
в связи с _________________________________________________________________
                               (указывается причина)
    Я, ___________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
    _____________________
       (подпись, дата)