Приложение к Постановлению от 29.07.2014 г № 434
Главе Урюпинского
муниципального района
Ф.И.О. ______________________________
от __________________________________
(Ф.И.О. опекуна)
_____________________________________
Паспорт:
серия __________ N __________________
кем выдан
_____________________________________
_____________________________________
дата выдачи _________________________
адрес проживания: ___________________
_____________________________________
_____________________________________
телефон: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять решение о раздельном проживании с попечителем
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
_____________________
(подпись, дата)