Приложение к Постановлению от 13.08.2014 г № 2265
Главе городского округа город Михайловка Волгоградской области ФИО _________________________________________ от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) паспорт _____________________________________ (серия, номер, когда и кем был выдан) _____________________________________________ зарегистрированного по адресу: _____________________________________________ Проживающего по адресу: _____________________________________________ Тел.: _______________________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах ┌─┐ │ │ Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем/ └─┘ патронатным воспитателем ┌─┐ │ │ Прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год. рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов ___________________________________________________________________________ об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны ___________________________________________________________________________ или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах. ___________________________________________________________________________ (подпись, дата)