Приложение к Приказу от 15.09.2014 г № 186
ЗАЯВКА
на участие в Волгоградском областном фотоконкурсе районных
(городских) средств массовой информации "Семь чудес малой родины"
1. Номинация:
___________________________________________________________________________
2. Название фотографии:
___________________________________________________________________________
3. Информация о фотографии (дата и место съемок, краткое описание):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Данные об участнике
(для внештатных и штатных корреспондентов: фамилия, имя, отчество;
наименование (название) СМИ; наименование юридического лица - редакции СМИ
с указанием его организационно-правовой формы;
для редакций СМИ: наименование (название) СМИ; наименование юридического
лица с указанием его организационно-правовой формы в случае, если такая
редакция является юридическим лицом, или фамилия, имя, отчество гражданина,
если производство и выпуск средства массовой информации осуществляется
гражданином)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Контактные данные (телефон, адрес электронной почты при наличии):
___________________________________________________________________________
6. Настоящим подтверждается:
6.1. Достоверность представленных сведений и соблюдение законодательства о
защите авторских прав;
6.2. Согласие со всеми условиями Волгоградского областного фотоконкурса
районных (городских) средств массовой информации "Семь чудес малой родины";
6.3. Согласие на обработку персональных данных;
6.4. Согласие на использование фотографии для показа на выставках,
фестивалях и иных мероприятиях, публикации в СМИ, а также размещения на
официальном портале Губернатора и Правительства Волгоградской области без
уплаты вознаграждения и с сохранением авторства.
Примечание: все поля обязательны для заполнения.
Приложение: фотография
"__" ____________ 2014 г. Подпись Ф.И.О.
СОГЛАСОВАНО *
Главный редактор
средства массовой информации
"__" ____________ 2014 г. Подпись Ф.И.О.
* Необходимо в случае, если участником конкурса является внештатный или
штатный корреспондент. Если участником конкурса является редакция СМИ,
заявка подписывается только главным редактором СМИ без слова "СОГЛАСОВАНО"