Приложение к Постановлению от 03.10.2014 г № 675
Главе Администрации Ленинского муниципального
района
_____________________________________________
от __________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
зарегистрированной(ого) по адресу:
_____________________________________________
указать адрес места регистрации
паспорт: серия _____ N ______________________
кем и когда выдан ___________________________
проживающей(его) по адресу:
_____________________________________________
телефон _____________________________________
Заявление гражданина о временном устройстве несовершеннолетнего(их) в дом
ребенка для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на
полное государственное обеспечение
Прошу принять моего ребенка ____________________, "__" ___________ года
рождения, в _______________________________________________________________
(наименование организации)
на срок __________________________________________________________________.
Причина ______________________________________________________________.
Я предупрежден(а), что в случае необоснованного отказа забрать ребенка
в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании
(посещения, получения информации по телефону, касающейся ребенка)
администрация учреждения имеет право предъявить в суд иск о лишении меня
родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных
данных. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.
______________ ___________________ ___________________________
дата подпись Ф.И.О.