Приложение к Приказу от 13.10.2014 г № 121


 Форма ежемесячного представления владельцем специального счета сведений о
    поступлении денежных средств на капитальный ремонт от собственников
помещений в многоквартирном доме и о размере остатка средств на специальном
                                   счете
               за __________________________ 20________ года
                            (месяц)

Владелец специального счета Адрес многоквартирного дома Специальный счет Банк, в котором открыт специальный счет Сумма начисленных взносов всем собственникам МКД за отчетный месяц (руб.) Сумма денежных средств, поступивших на специальный счет за отчетный месяц Сумма списания со счета денежных средств за отчетный месяц (руб.) Остаток средств на специальном счете на 1 число месяца следующего за отчетным (руб.)
полное наименование ИНН номер дата открытия наименование ИНН Взносы собственников на капитальный ремонт (руб.) Проценты, уплаченные собственниками в связи с ненадлежащим исполнением ими обязанности по уплате взносов (руб.) Проценты, начисленные банком за пользование денежными средствами (руб.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Дата
__________________________      _____________    ________________________
        должность                 подпись          расшифровка подписи
Печать