Приложение к Постановлению от 20.10.2014 г № 1106
Главе администрации Суровикинского
муниципального района
Волгоградской области
__________________________________________
(Ф.И.О. главы)
От _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
__________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
Выдан ____________________________________
"__" __________________________ года,
Адрес постоянного проживания гражданина
__________________________________________
__________________________________________
Контактный телефон _______________________
Заявление
о постановке на учет в целях последующего предоставления земельного
участка в собственность бесплатно
В соответствии с Законом Волгоградской области от 04 апреля 2003 года
N 809-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной собственности, в собственность граждан
бесплатно" и с Постановлением Правительства Волгоградской области от 12
февраля 2013 года N 59-п "Об утверждении порядка предоставления земельных
участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в
собственность граждан бесплатно" по основанию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(случаи, предусмотренные статьями 1, 2 Закона Волгоградской области
от 04.04.2003 N 809-ОД)
прошу поставить меня на учет в целях последующего предоставления земельного
участка в собственность бесплатно для _____________________________________
__________________________________________________________________________,
(индивидуальное жилищное строительство, личное подсобное хозяйство -
указать вид использования участка)
находящийся на территории Суровикинского муниципального района
Волгоградской области.
Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области
от 04 апреля 2003 года N 809-ОД "О предоставлении земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной собственности, в
собственность граждан бесплатно" мне в собственность не предоставлялся.
Настоящим заявлением даю согласие Администрации Суровикинского
муниципального района Волгоградской области и Отделу по управлению
имуществом и землепользованию Суровикинского муниципального района
Волгоградской области, расположенным по адресу 404415 г. Суровикино, ул.
Ленина, д. 64 на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку и передачу третьим лицам персональных данных,
указанных в заявлении, а именно на совершение действий, предусмотренных
п. 3 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных".
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден.
Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до дня отзыва
согласия в письменной форме.
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________ _______________
Способ получения ответа (указывается заявителем):
почтовым уведомлением, или лично в каб. 11 (ул. Ленина 64, г. Суровикино)
(нужное подчеркнуть)
Фамилия инициалы гражданина подпись
Заявление принято "__" _____________ 20__ г. в "____" часов "____" минут.
____________________________ _______________
(Ф.И.О. специалиста) (подпись)