Приложение к Постановлению от 20.10.2014 г № 2040
В орган опеки и попечительства
администрации Котовского муниципального
района
от ____________________________________
_______________________________________
Фамилия, Имя, Отчество полностью
проживающего(-ей) _____________________
_______________________________________
_______________________________________
Тел.: _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о временном устройстве ребенка до 4-х лет
в медицинскую организацию для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей (дом ребенка)
О себе сообщаю следующее:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Место жительства
___________________________________________________________________________
Паспорт N ___________ серия __________ выдан ______________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение ________________ отношение к ребенку ___________________
Прошу принять моего ребенка _______________________________________________
______________________________________ "__" ___________ 20__ года рождения,
родившегося в родильном доме N _____ ______________________________________
(наименование района, города)
в _________________________________________________________________________
(наименование организации: дом ребенка, детский дом, школу-интернат,
приют)
на срок " " месяцев.
Причина ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в
указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании
(посещения, получение информации по телефону, касающейся ребенка)
администрация учреждения имеет право предъявить в суд иск о лишении меня
родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка
_____________________ ___________________ _____________________________
Ф.И.О матери (отца) число, месяц, год личная подпись матери (отца)