Приложение к Постановлению от 17.11.2014 г № 732


                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Информация о потребителе:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес, телефон ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Информация   о   предприятии   (предпринимателе),    нарушившем    право
потребителя:
Наименование (Ф.И.О.) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Информация о приобретенном товаре (работе, услуге):
___________________________________________________________________________
Наименование:
___________________________________________________________________________
Марка (модель) ____________________________________________________________
Дата приобретения _________________________________________________________
Цена ______________________________________________________________________
4.  Документ,  подтверждающий  факт  приобретения товара (работы, услуги) в
случае его наличия
___________________________________________________________________________
    (чек, квитанция, отметка в техпаспорте, накладная, договор и т.п.)
5. Краткое описание недостатков в товаре (работе, услуге) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Требования потребителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель   при   подаче   данного   заявления  подтверждает  достоверность
представленных   документов,  согласен  с  условиями  оказания  услуги,  на
обработку и хранение персональных данных.
"__" _____________ 20__ г.                          Подпись _______________