Приложение к Постановлению от 19.11.2014 г № 1490
Форма Главе администрации _________________ района Волгограда ___________________ (Ф.И.О.) _____________________________________ от _________________________________, (Ф.И.О.) паспорт: серия _______ N ____________ выдан: кем __________________________ когда ______________________________, проживающего по адресу: _____________ ____________________________________, зарегистрированного по адресу: ______ ____________________________________, контактный телефон: _________________ ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание Я, ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата рождения) гражданство _________________, документ, удостоверяющий личность: _________ __________________________________________________________________________, (когда и кем выдан) место жительства _________________________________________________________, (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания _________________________________________________________, (адрес места фактического проживания) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем, └─┘ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном, └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку __________________________________________ └─┘ (Ф.И.О. ребенка (детей), число, месяц, год рождения) __________________________________________________________________________, ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ __________________________________________________________________________. (Ф.И.О. ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________ (наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов ___________________________________________________________________________ об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов __________________________________________________________________________. в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (Ф.И.О.) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. "______" __________ 20___ г. _______________________________ (Ф.И.О., подпись)
Администрация Центрального
района Волгограда