Приложение к Постановлению от 29.02.2016 г № 1049
Председателю комитета благоустройства и
дорожного хозяйства администрации городского
округа - город Волжский Волгоградской области
Par479 Par479
Заявление
на выдачу специального разрешения на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или физического лица и паспортные данные)
просит ____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное
разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства
| -1 Тип, марка, модель транспортного средства |
Государственный регистрационный знак автомобиля |
Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) |
| -1 |
|
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
___________________________________________________________________________
(маршрут с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов
автомобильных дорог,
__________________________________________________________________________,
по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов)
на срок с ______________________________________ по ______________________.
Место нахождения заявителя: _______________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места
жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города): _________________ Факс: _______________
ИНН ____________________________________ ОГРН _____________________________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"__" ___________ 20__ г. М.П.
Способ получения результата оказания муниципальной услуги:
выдать на руки/заказным письмом
_______________________________
(ненужное зачеркнуть)Par529 Par529
Приложение
к заявлению о получении специального разрешения на движение по
автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку
опасных грузов
1. Сведения о перевозимом опасном грузе
| -1 N п/п |
Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза |
| -1 |
|
| -1 |
|
| -1 |
|
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
| -1 Адрес и телефон грузоотправителя |
|
| -1 Адрес и телефон грузополучателя |
|
| -1 Адреса места погрузки и выгрузки |
|
| -1 Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки |
|
| -1 Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз |
|
| -1 Места стоянок (указать при необходимости) |
|
| -1 Места заправки топливом (указать при необходимости) |
|
Руководитель ______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.