Приложение к Распоряжению от 29.09.2006 г № 7
Руководителю _____________________________ (наименование уполномоченного __________________________________________ органа местного самоуправления по признанию граждан малоимущими) от ______________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: ______________ __________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о признании меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма. Моя семья состоит из _______ человек: ________________________ (Ф.И.О., степень родства, число, месяц, год рождения) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Приложение: ______________________________________________________ (перечень прилагаемых к заявлению документов (*)) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (*) - определен перечнем, утвержденным Постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 5 декабря 2005 г. N 1224. "__" ______________ 20__ г. __________________________________ (личная подпись заявителя) Раздел 1. Сведения о доходах Сообщаю сведения о доходах, полученных мною и членами моей семьи за расчетный период с "__" ____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.
| N п/п | Вид дохода | Величина дохода заявителя (руб.) | Величина дохода члена семьи заявителя (руб.) | Величина дохода члена семьи заявителя (руб.) | Величина дохода члена семьи заявителя (руб.) | Величина дохода члена семьи заявителя (руб.) | Величина дохода члена семьи заявителя (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка, и социальные выплаты по основному месту работы | ||||||
| 2. | Материальная помощь, оказываемая работодателем своим работникам, в т.ч. бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию | ||||||
| 3. | Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации (в т.ч. временных, сезонных и др. видов работ) | ||||||
| 4. | Пенсии, ежемесячные денежные выплаты и компенсации | ||||||
| 5. | Стипендии, в том числе компенсационные и социальные выплаты | ||||||
| 6. | Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам | ||||||
| 7. | Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, выплачиваемые органами социальной защиты населения | ||||||
| 8. | Денежные эквиваленты полученных льгот и социальных гарантий | ||||||
| 9. | Денежные эквиваленты предоставляемых гражданам льгот и мер социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг, транспортных услуг в виде предоставленных гражданам скидок с оплаты | ||||||
| 10. | Субсидии на оплату жилых помещений, коммунальных услуг и транспортных средств, предоставляемые в качестве мер социальной поддержки, компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||
| 11. | Авторские вознаграждения | ||||||
| 12. | Доход от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в т.ч. без образования юридического лица | ||||||
| 13. | Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого и иного имущества | ||||||
| 14. | Доходы, полученные от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства | ||||||
| 15. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях (проценты по банковским вкладам) | ||||||
| 16. | Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организаций | ||||||
| 17. | Наследуемые и подаренные денежные средства | ||||||
| 18. | Денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержание подопечного | ||||||
| 19. | Денежные средства из любых источников, направленные на оплату обучения на платной основе в образовательных учреждениях | ||||||
| 20. | Доходы, полученные от заготовки древесных соков, сбора и реализации (сдачи) дикорастущих плодов, орехов, грибов, ягод, лекарственных и пищевых растений или их частей, других лесных пищевых ресурсов, а также технического сырья, мха, лесной подстилки, других видов побочного лесопользования | ||||||
| 21. | Доходы охотниковлюбителей, получаемые от сдачи добытых ими пушнины, мехового или кожевенного сырья или мяса диких животных | ||||||
| 22. | Алименты, получаемые членами семьи | ||||||
| 23. | Иные доходы (указать вид дохода): | ||||||
| 1) | |||||||
| 2) | |||||||
| 3) | |||||||
| 4) | |||||||
| 5) | |||||||
| Итого доход за расчетный период |
Всего совокупный доход семьи за расчетный период _______________________ руб. Раздел 2. Сведения об имуществе Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности (в том числе на праве общей собственности) По состоянию на "__" ____________ 20__ г. 2.1. Недвижимое имущество
| N п/п | Вид и наименование имущества | Ф.И.О. собственника | Основание приобретения (*) | Вид собственности (**) | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) | Стоимость имущества, руб. (****) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | Земельные участки (***): 1) 2) 3) | ||||||
| Жилые дома | |||||||
| Квартиры | |||||||
| Дачи | |||||||
| Гаражи | |||||||
| Иное недвижимое имущество |
* - указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта; ** - указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняются сведения; *** - указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие (кроме земельных участков площадью менее 0,11 га и (или) находящихся в пользовании менее трех лет); **** - указывается инвентаризационная стоимость имущества, применяемая в целях налогообложения, и кадастровая стоимость земельных участков 2.2. Транспортные средства
| N п/п | Вид и марка транспортного средства | Ф.И.О. собственника | Основание приобретения (*) | Вид собственности (**) | Место регистрации | Стоимость транспортного средства (***) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | Автомобили легковые (****) | |||||
| 2. | Автоприцепы | |||||
| 3. | Мототранспортные средства | |||||
| 4. | Иные транспортные средства (*****) |
* - указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта; ** - указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняются сведения; *** - определение стоимости средств автомобильного, водного, воздушного и других видов транспорта, сельскохозяйственной техники осуществляется собственником самостоятельно на основании их рыночной цены; **** - не учитывается стоимость автомобилей легковых, специально оборудованных для использования инвалидами, а также автомобилей легковых с мощностью двигателя до 100 лошадиных сил (до 73,55 кВт), полученных (приобретенных) через органы социальной защиты населения в установленном законом порядке; ***** - автомобили грузовые, сельскохозяйственная техника, водный транспорт (не учитывается стоимость весельных лодок, моторных лодок с двигателем мощностью не свыше пяти лошадиных сил) и др. 2.3. Драгоценные изделия
| N п/п | Вид изделия | Стоимость изделия, принадлежащего заявителю | Стоимость изделия, принадлежащего члену семьи заявителя (руб.) | Стоимость изделия, принадлежащего члену семьи заявителя (руб.) | Стоимость изделия, принадлежащего члену семьи заявителя (руб.) | Стоимость изделия, принадлежащего члену семьи заявителя (руб.) | Стоимость изделия, принадлежащего члену семьи заявителя (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | Предметы антиквариата | ||||||
| 2. | Предметы искусства | ||||||
| 3. | Ювелирные изделия | ||||||
| 4. | Бытовые изделия из драгоценных металлов и драгоценных камней | ||||||
| 5. | Лом драгоценных металлов |
2.4. Паенакопления
| N п/п | Вид паенакопления | Сумма паенакопления заявителя | Сумма паенакопления члена семьи заявителя | Сумма паенакопления члена семьи заявителя | Сумма паенакопления члена семьи заявителя | Сумма паенакопления члена семьи заявителя | Сумма паенакопления члена семьи заявителя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | В жилищностроительных кооперативах | ||||||
| 2. | В дачностроительных кооперативах | ||||||
| 3. | В гаражностроительных кооперативах |
2.5. Денежные средства, находящиеся на счетах
| N п/п | Вид учреждения | Сумма средств заявителя (руб.) | Сумма средств члена семьи заявителя (руб.) | Сумма средств члена семьи заявителя (руб.) | Сумма средств члена семьи заявителя (руб.) | Сумма средств члена семьи заявителя (руб.) | Сумма средств члена семьи заявителя (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | В банках | ||||||
| 2. | В кредитных организациях | ||||||
| 3. | Средства на именных приватизационных счетах физических лиц |
Приложение: _____________________________________________________ листов (прописью) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. Против проверки и перепроверки в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, не возражаю. Об изменениях дохода и имущества, влияющих на право признания меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий, обязуюсь сообщить не позднее чем в 2-месячный срок. ______________________________ _______________________________________ (время, число, месяц, год) (подпись заявителя)