Приложение к Постановлению от 02.08.2017 г № 2012 Административный регламент
В отдел по спорту и молодежной политике
администрации городского округа город
Михайловка Волгоградской области
(наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
паспорт _______________________________
выдан _________________________________
контактный телефон: ___________________
ЗАЯВКА
на выплату компенсации родителям (законным представителям)
Прошу компенсировать часть стоимости путевки моему ребенку ____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в летний лагерь отдыха и оздоровления детей ______________________________,
(наименование лагеря, место
его нахождения)
расположенный на территории Российской Федерации.
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" я даю согласие на получение уполномоченным органом данных,
необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения
отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных и персональных данных моего ребенка.
Обязуюсь предоставить все необходимые документы для безналичного
перечисления на мой расчетный счет компенсации части стоимости путевки.
"__" ______________ 201_ г. ____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)