Приложение к Постановлению от 28.07.2017 г № 1218 Административный регламент
Форма
В комитет жилищной и социальной
политики администрации Волгограда
от ______________________________,
(Ф.И.О.)
зарегистрированного по адресу:
_________________________________,
проживающего по адресу: __________
_________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
__________________________________
серия _________ N _______________,
выдан ___________________________,
дата выдачи _____________________,
контактный телефон ______________,
страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить компенсацию родителям (законным представителям) части
родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательной
организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования,
__________________________________________________________________________.
(полное наименование образовательной организации)
Данные ребенка:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________,
дата рождения ________________________________________________________,
серия и номер свидетельства о рождении _______________________________.
Выплату компенсации прошу производить (нужное подчеркнуть):
через кредитную организацию __________________________________________,
(полное наименование кредитной организации)
на лицевой счет N ____________________________________________________.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и
точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными
актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.
Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о
том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных,
влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом
для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер
социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.
Обязуюсь в установленные действующим законодательством Российской
Федерации сроки известить уполномоченный орган о наступлении обстоятельств
(изменение фамилии, имени, отчества, замена документа, удостоверяющего
личность, изменение места жительства, изменение лицевого счета в кредитной
организации, изменение категории, прекращение предоставления мер социальной
поддержки) или о наступлении обстоятельств (прекращение посещения ребенком
образовательной организации, реализующей образовательную программу
дошкольного образования, лишение родительских прав в отношении ребенка, на
которого назначена компенсация, отмена опеки, расторжение договора о
передаче ребенка в приемную семью в отношении ребенка, на которого
назначена компенсация, несоответствие заявителя условиям получателя мер
социальной поддержки, определенным в абзаце втором части 1 статьи 11
Социального кодекса Волгоградской области, невнесение платы родителями
(законными представителями) за присмотр и уход за детьми в образовательной
организации, реализующей образовательную программу дошкольного
образования), влекущих прекращение оказания мер социальной поддержки.
С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления
ознакомлен(-а).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных", в целях назначения или определения права на получение
компенсации даю согласие на обработку с правом передачи третьим лицам на
срок назначения данной меры социальной поддержки:
моих персональных данных _____________________________________________,
(подпись заявителя)
персональных данных ребенка, интересы которого представляю,
______________________________________________________ ___________________.
(Ф.И.О. ребенка) (подпись заявителя)
Действие согласия прекращается по моему письменному заявлению (отзыву)
согласно пункту 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных".
______________________ ___________________________ "__" ___________ 20__ г.
(подпись заявителя) (фамилия)
--------------------------------линия отрыва-------------------------------| N _______________ (регистрационный номер заявления) | Количество принятых документов | Дата | Подпись |
Заявление и документы принял ______________________________________________
(Ф.И.О. специалиста по приему,
контактный телефон)Комитет жилищной
и социальной политики
администрации Волгограда