Приложение к Постановлению от 29.06.2017 г № 1614 Административный регламент
Главе администрации городского округа
город Михайловка Волгоградской области
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________
проживающего по адресу _______________
______________________________________
______________________________________
место работы _________________________
______________________________________
документ, удостоверяющий личность ____
______________________________________
серия ____________ N _________________
выдан ________________________________
дата выдачи __________________________
контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить меры социальной поддержки, установленные Социальным
кодексом Волгоградской области от 31.12.2015 N 246-ОД.
Выплату компенсации расходов прошу производить через кредитную
организацию _______________________________________________________________
(полное наименование кредитной организации)
на лицевой счет N ________________________________________________________;
через отделения Управления федеральной почтовой связи Волгоградской
области - филиала Федерального государственного унитарного предприятия
"Почта России" ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и
точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными
актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.
Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о
том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных,
влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом
для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер
социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.
Обязуюсь известить уполномоченный орган об изменении сведений,
содержащихся в ранее предоставленных документах в 10-дневный срок со дня
наступления таких изменений.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю уполномоченному органу согласие на
обработку и передачу третьим лицам моих персональных данных и персональных
данных членов моей семьи, необходимых для предоставления государственной
услуги.
"__" ______________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)