Приложение к Приказу от 21.11.2006 г № 570 Перечень
Форма 058/1
СОДЕРЖАНИЕ ВНЕОЧЕРЕДНОГО ДОНЕСЕНИЯ
О ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ОСЛОЖНЕНИИ
Диагноз: поствакцинальное осложнение.
Основные проявления: тяжелые аллергические, со стороны нервной
системы, прочие __________________________________________________
(указать основные симптомы)
Какой препарат введен ________________ Дата введения _____________
Изготовитель _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Серия ________ Дата выпуска ___________ Срок годности ____________
ЛПУ (место нахождения) ___________________________________________
Дата обращения в ЛПУ "__" _______________________ 200_ г.
Диагноз: _________________________________________________________
Дата установления диагноза: "__" _______________________ 200_ г.
Ф.И.О. _________________________________________, пол ____________
Дата рождения (возраст) "__" _____________________ 19__ г. (___)
Адрес места жительства ___________________________________________
__________________________________________________________________
Где работает ________________________, школа _____________________
Детское учреждение _______________________________________________
Дата госпитализации "__" ________________________ 200_ г.
Диагноз при госпитализации _______________________________________
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
Информацию передал (должность, фамилия, тел.) ____________________
Дата извещения "__" ___________ 200_ г.